Исх. №_________ от ____________________ в АЦСО-107

ЗАЯВКА 
на проведение аттестации сварочного оборудования потребителя

Наименование организации-потребителя 		
Юридический адрес		
Страна		
ИНН (или иной уникальный регистрационный признак)		
Ф.И.О. контактного лица 		
Телефон, факс		
Электронная почта		
Сайт		

Дата и номер регистрации заявки в АЦ           	№_____ «_____»___________20___г.	

1. Общие сведения об оборудовании	Дата(ы) выпуска	Зав.№	Дата ввода в эксплуа-тацию	Инвен-тарный номер	
1.1	Марка и шифр сварочного оборудования	CO №1						
		CO №2						
		…						
1.2	Производитель СО	CO №1		
		CO №2		
		…		
1.3	Номер Свидетельства о предыдущей аттестации СО (при наличии)	CO №1		
		CO №2		
		…		
1.4	Сертификат соответствия РФ (при наличии)	CO №1		
		CO №2		
		…		
1.5	Ф.И.О., должность ответственного лица	CO №1		
		CO №2		
		…		
2. Аттестационные требования	
2.1	Вид аттестации		
2.2	Способ сварки (наплавки)	CO №1		
		CO №2		
		…		
2.3	Группы технических устройств	CO №1		
		CO №2		
		…		
2.4	Аттестация с учетом «Положения об аттестации …. на объектах ПАО «Газпром»»	CO №1	НЕТ     /     ДА   (ненужное зачеркнуть)	
		CO №2	НЕТ     /     ДА   (ненужное зачеркнуть)	
		…		
2.5	Номер записи в реестре ПАО «Газпром» (при наличии СО в реестре ПАО «Газпром»)	CO №1		
		CO №2		
		…		
2.6	Аттестация с учетом РД-03.120.10-КТН-007-16	CO №1	НЕТ     /     ДА   (ненужное зачеркнуть)	
		CO №2	НЕТ     /     ДА   (ненужное зачеркнуть)	
		…		
2.7	Номер записи Реестра ОВП ПАО «Транснефть» (при наличии СО в реестре ОВП)	CO №1		
		CO №2		
		…		
2.8	Номер и дата ТУ в Реестре ОВП ПАО «Транснефть» (при наличии СО в реестре ОВП)	CO №1		
		CO №2		
		…		
2.9	Условия эксплуатации СО	CO №1		
		CO №2		
		…		

Приложения: 
1. Техническая документация на СО. 
2. Документ от производителя или его официального представителя, подтверждающий соответствие аттестуемого сварочного оборудования сведениям, указанным в Реестре ПАО «Газпром» и/или Реестре ОВП (прилагается при аттестации СО с учетом требований «Положения об аттестации … на объектах ПАО «Газпром» и/или РД-03.120.10-КТН-007-16, включенных в реестр ПАО «Газпром» и/или реестр ОВП). 

					
(Должность руководителя организации-потребителя)
                                                  МП		(подпись)		(И.О. Фамилия)