Исх. №_________ от ____________________ в АЦСО-107

ЗАЯВКА 
на проведение аттестации сварочного оборудования производителя

Наименование организации-производителя 		
Юридический адрес		
Страна		
ИНН (или иной уникальный регистрационный признак)		
Ф.И.О. контактного лица 		
Телефон, факс		
Электронная почта		
Сайт		

Дата и номер регистрации заявки в АЦ           	№_____ «_____»___________20___г.	

1. Общие сведения об оборудовании	Дата(ы) выпуска	Заводские номера	Объем партии (количество единиц)	
1.1	Марка и шифр сварочного оборудования					
1.2	Номер Свидетельства о предыдущей аттестации СО (при наличии)		
1.3	Сертификат соответствия РФ		
2. Аттестационные требования	
2.1	Вид аттестации		
2.2	Способ сварки (наплавки)		
2.3	Нормативные документы на сварочное оборудование (ГОСТ, ОСТ, ТУ и др.)		
2.4	Группы технических устройств		
2.5	Аттестация с учетом «Положения об аттестации …. на объектах ПАО «Газпром»»	НЕТ     /     ДА   (ненужное зачеркнуть)	
2.6 	Номер записи в реестре ПАО «Газпром» (при наличии СО в реестре ПАО «Газпром»)		
2.7	Аттестация с учетом РД-03.120.10-КТН-007-16	НЕТ     /     ДА   (ненужное зачеркнуть)	
2.8	Номер записи Реестра ОВП ПАО «Транснефть» (при наличии СО в реестре ОВП)		
2.9	Номер и дата ТУ в Реестре ОВП ПАО «Транснефть» (при наличии СО в реестре ОВП)		

Приложения: 
1. Техническая документация на СО. 
2. Сертификат соответствия (при наличии). 
3. Грузовая таможенная декларация (для СО иностранных производителей). 
4. Документ от производителя или его официального представителя, подтверждающий соответствие аттестуемого сварочного оборудования сведениям, указанным в Реестре ПАО «Газпром» и/или Реестре ОВП (прилагается при аттестации СО с учетом требований «Положения об аттестации … на объектах ПАО «Газпром» и/или РД-03.120.10-КТН-007-16, включенных в реестр ПАО «Газпром» и/или реестр ОВП). 
5. Технические условия, паспорт и руководство по эксплуатации для СО (прилагается при аттестации СО с учетом требований РД-03.120.10-КТН-007-16), для включения в реестр ОВП).

Наименование организации-производителя 		
Юридический адрес		
ИНН 		
Ф.И.О. контактного лица 		
Телефон, факс		
Электронная почта		
Сайт		
Регистрационный номер в Реестре НАКС		
Доверенность организации-производителя (номер, дата)		

					
(Должность руководителя организации-уполномоченного представителя)
                                                  МП		(подпись)		(И.О. Фамилия)